METRYCZKA

    Wiek:

    Płeć:

    Wykształcenie:

    Stan cywilny:

    Posiadanie dzieci:

    Ostatnia aktywność zawodowa:

    Główne źródło dochodów (wybierz jedną odpowiedź):

    Ostatnie miejsce zamieszkania:

    Ostatnie miejsce pobytu:

    KWESTIONARIUSZ ANKIETY

    12Jak oceniasz swoją aktualną wiedzę na temat mechanizmów uzależnienia?

    13Jak oceniasz swoją aktualną wiedzę na temat leczenia uzależnienia?

    14Czy chcesz przestać pić alkohol?

    15Dla kogo najbardziej chcesz przestać pić alkohol (wybierz jedną odpowiedź)?

    16Chcę żyć w trzeźwości ponieważ (wybierz jedną odpowiedź):

    17W jakim stopniu w leczeniu uzależnienia pomogła Ci obecna terapia?

    18Z jakiej formy terapii zamierzasz korzystać po ukończeniu terapii?

    22Czy orientujesz się, gdzie i w jaki sposób szukać pomocy, gdybyś miał(a) problemy z utrzymaniem abstynencji?

    23Czy wiesz na jakie pokusy i trudności będziesz narażony(a) w okresie abstynencji?

    24Czy wiesz, w jaki sposób samemu(samej) sobie poradzić w sytuacjach kryzysowych związanych z chęcią napicia się?

    Czy, myśląc o sobie, zgadzasz się z poniższymi zdaniami:

    aZ jednej strony myślę, że mógł(a)bym nadal pić alkohol, z drugiej, że byłoby lepiej, gdybym przestał(a) pić.

    bMogę przestać pić alkohol w każdej chwili.

    cBoję się jak sobie poradzę bez picia alkoholu.

    dMyślę, że nadal będę pił(a) alkohol.

    eKiedy myślę, że piłem(am) alkohol, nie jestem z siebie zadowolony(a).

    fZrobię wszystko aby przestrzegać zaleceń terapeutycznych po terapii.

    gCieszę się, że wreszcie podjąłem(am) działanie, aby przestać pić.

    hChcę nauczyć się pić kontrolowanie.

    iCzasami, kiedy mam problemy wynikające z picia alkoholu, myślę, że powinienem(powinnam) przestać pić.

    jPicie alkoholu jest dla mnie tak ważne, że nie jestem pewny(a) czy chcę przestać.

    kCzuję, że mógł(a)bym powiedzieć “nie”, gdyby ktoś namawiał mnie na picie alkoholu.

    lJestem przekonany(na), że sam (sama) nie dam rady, aby przestać pić alkohol.

    mJestem zaniepokojony(a) konsekwencjami mojego picia alkoholu.

    nZauważam w swoim życiu korzyści z picia alkoholu.

    oMyślę, że gdybym nawet tego bardzo chciał(a), nie jestem w stanie powiedzieć “nie”, gdy chcę się napić alkoholu

    pSzukam prawdziwej pomocy, aby dowiedzieć się jak przestać pic alkohol.

    rNiektórzy sądzą, że byłoby lepiej, gdybym przestał(a) pić alkohol, ale ja tak nie myślę.

    sPodejmowałem(am) już próby aby przestać pić alkohol i wracałem(am) do picia.

    tNie potrzebuję pomocy żeby przestać pić alkohol.

    uZdecydowałe(a)m się aby skończyć z piciem i szukam teraz sposobu, aby to wreszcie zrobić.

    wWiem, że terapia uzależnienia od alkoholu jest długotrwała i jestem na to gotowy(a).

    yChoć teraz nie piję alkoholu, to wiem, że muszę jeszcze pracować nad utrwaleniem zmiany.