METRYCZKA

    Wiek:

    Płeć:

    Wykształcenie:

    Stan cywilny:

    Posiadanie dzieci:

    Ostatnia aktywność zawodowa:

    Główne źródło dochodów (wybierz jedną odpowiedź):

    Ostatnie miejsce zamieszkania:

    Ostatnie miejsce pobytu:

    Kwestionariusz ankiety

    1Nadużywam następujące substancje psychoaktywne (zaznacz wszystkie których używasz):


    2Najdłużej nadużywam:

    Od jak dawna?:

    3Czas aktualnej abstynencji:

    4Tryb przyjęcia na terapię:

    5Które czynniki mające związek z nadużywaniem alkoholu i substancji psychoaktywnych przyczyniły się do podjęcia przez Ciebie terapii (możesz zaznaczyć wiele odpowiedzi):

    6Kto najbardziej zmotywował Cię do podjęcia terapii (wybierz jedną odpowiedź)?

    7Czy to pierwsza Twoja próba leczenia:

    8Z jakich form leczenia już korzystałeś(łaś) (możesz zaznaczyć wiele odpowiedzi):

    9Jaki czas abstynencji utrzymywałeś(łaś) po ostatnim leczeniu?

    10Czy przestrzegałe(łaś) zaleceń terapeutycznych?

    11Czy uczestniczyłeś (łaś) w mitingach AA?

    12Jak oceniasz swoją wiedzę na temat mechanizmów uzależnienia?

    13Jak oceniasz swoją wiedzę na temat leczenia uzależnienia?

    14Czy chcesz przestać pić alkohol?

    15Dla kogo najbardziej chcesz przestać pić alkohol? (wybierz jedną odpowiedź)

    16Chcę żyć w trzeźwości ponieważ (wybierz jedną odpowiedź):

    17W jakim stopniu w leczeniu uzależnienia może Ci pomóc terapia?

    18Z jakiej formy terapii zamierzasz korzystać po ukończeniu terapii?

    19Czy wiesz dlaczego pijesz alkohol?

    20Dlaczego pijesz alkohol?

    21Czy jesteś zadowolony(a) ze swojego trybu życia do tej pory?

    22Czy orientujesz się, gdzie i w jaki sposób szukać pomocy, gdybyś miał(a) problemy z utrzymaniem abstynencji?

    23Czy wiesz na jakie pokusy i trudności będziesz narażony(a) w okresie abstynencji?

    24Czy wiesz, w jaki sposób samemu(samej) sobie poradzić w sytuacjach kryzysowych związanych z chęcią napicia się?

    Czy, myśląc o sobie, zgadzasz się z poniższymi zdaniami:

    aZ jednej strony myślę, że mógł(a)bym nadal pić alkohol, z drugiej, że byłoby lepiej, gdybym przestał(a) pić.

    bMogę przestać pić alkohol w każdej chwili.

    cBoję się jak sobie poradzę bez picia alkoholu.

    dMyślę, że nadal będę pił(a) alkohol.

    eKiedy myślę, że piłem(am) alkohol, nie jestem z siebie zadowolony(a).

    fZrobię wszystko aby przestrzegać zaleceń terapeutycznych po terapii.

    gCieszę się, że wreszcie podjąłem(am) działanie, aby przestać pić.

    hChcę nauczyć się pić kontrolowanie.

    iCzasami, kiedy mam problemy wynikające z picia alkoholu, myślę, że powinienem(powinnam) przestać pić.

    jPicie alkoholu jest dla mnie tak ważne, że nie jestem pewny(a) czy chcę przestać.

    kCzuję, że mógł(a)bym powiedzieć “nie”, gdyby ktoś namawiał mnie na picie alkoholu.

    lJestem przekonany(na), że sam (sama) nie dam rady, aby przestać pić alkohol.

    mJestem zaniepokojony(a) konsekwencjami mojego picia alkoholu.

    nZauważam w swoim życiu korzyści z picia alkoholu.

    oMyślę, że gdybym nawet tego bardzo chciał(a), nie jestem w stanie powiedzieć “nie”, gdy chcę się napić alkoholu

    pSzukam prawdziwej pomocy, aby dowiedzieć się jak przestać pic alkohol.

    rNiektórzy sądzą, że byłoby lepiej, gdybym przestał(a) pić alkohol, ale ja tak nie myślę.

    sPodejmowałem(am) już próby aby przestać pić alkohol i wracałem(am) do picia.

    tNie potrzebuję pomocy żeby przestać pić alkohol.

    uZdecydowałe(a)m się aby skończyć z piciem i szukam teraz sposobu, aby to wreszcie zrobić.

    wWiem, że terapia uzależnienia od alkoholu jest długotrwała i jestem na to gotowy(a).

    yChoć teraz nie piję alkoholu, to wiem, że muszę jeszcze pracować nad utrwaleniem zmiany.